房颤的最大危害是缺血性卒中。一旦发生脑卒中，轻者影响患者的生活质量，重者危及生命。因此，预防脑卒中已成为房颤患者综合管理策略中的主要内容，抗凝是有效的预防手段。近日，《中国心房颤动患者卒中预防规范（2017）》正式发表，提出了房颤患者卒中预防的总体治疗建议和详细的治疗规范。

专家组成员：张澍，杨艳敏，黄从新，黄德嘉，曹克将，朱俊，彭斌，杨杰孚，徐伟，王景峰，王祖禄，吴立群，赵仙先，汤宝鹏

总体治疗建议

推荐等级上，《规范》采用国内外指南常用方法，即Ⅰ类：有充分证据证明符合该适应证的患者能获益；Ⅱa类：有较充分证据证明患者能获益；Ⅱb类：该类适应证的患者可能获益，但证据尚不充分或有争议；Ⅲ类，该类适应证患者不能获益或有害。

证据等级也按惯例分为A、B、C 3类。①大量的临床随机对照试验数据提供了充分一致的证据；②临床随机对照试验提供了充分的证据，但临床试验数据（包括试验个数和病例数）有限尚未达到A级的标准；③专家共识。

Ⅰ类推荐

➤ 根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗（B）。

➤ CHA2DS2-VASc评分≥2（男性）或≥3（女性），在充分风险评估并与患者沟通后可选择：①NOACs（A）；②华法林（INR2.0~3.0，A）。

➤ 有抗凝治疗适应证，在使用华法林治疗时难以控制INR达到目标治疗范围（2.0~3.0）或不能常规监测INR（每月至少1次）、或华法林严重不良反应及其他禁忌时，可选用NOACs（A）。

➤ 机械瓣术后/风湿性二尖瓣狭窄，建议应用华法林抗凝，INR目标值根据瓣膜类型及部位来决定（B）。

➤ 使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂前应评估肾功能，此后每年至少1次重新评估（B）。

➤ 定期再评估脑卒中和出血的风险及药物的副作用，并据此调整原抗凝治疗方案（C）。

Ⅱa类推荐

➤ 有抗凝治疗适应证，颅内出血风险较高的患者，可选用NOACs（B）；

➤ 有抗凝治疗适应证，伴终末期肾病（CrCl<15 ml/min）或透析治疗的患者，可用华法林抗凝（B）。

Ⅱb类推荐

➤ 有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗；或长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（C）。

Ⅲ类推荐

➤ 服用华法林后，INR控制较好，且无明显副作用，应推荐继续使用华法林而无必要更换为NOACs（C）； 

➤ 对严重肾功能损害（CrCl<15 ml/min）者，不应使用NOACs（C）。

风险评估建议

对于非瓣膜病房颤脑卒中的风险评估，《规范》中推荐采用CHA2DS2-VASC评分系统。男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗；评分为1分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药；评分为0分，不用抗凝及抗血小板药物。

瓣膜病房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复术后合并的房颤。瓣膜病房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝适应证，无需再进行栓塞危险因素评分。

《规范》建议，在抗凝治疗前及治疗中应注意对患者出血风险动态评估，推荐出血危险评估（表1），分为可纠正和不可纠正的危险因素。

表1 出血危险因素

抗凝药物的选择

瓣膜病房颤患者的抗栓治疗应选用华法林。具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者，华法林或NOACs均可选用，优先推荐NOACs。基于研究数据，《规范》认为NOACs特别适用于亚洲人群。

此外，NOACs也可用于华法林治疗INR控制不理想时。SAMe-TT2R2评分可能预测INR控制不佳。SAMe-TT2R2最高分为8分，性别、年龄（<60岁）、病史（以下疾病至少两个：高血压、糖尿病、冠状动脉疾病/心梗、外周动脉疾病、慢性心衰、脑卒中史、肺病、肝肾疾病）、使用存在相互作用的药物（如控制心律用的胺碘酮）各计1分；2年内吸烟和种族（非白人）各计2分。SAMe-TT2R2评分0~2分的患者可应用华法林治疗，>2分时更换为NOACs。

华法林抗凝治疗

华法林是房颤脑卒中预防及治疗的有效药物。

华法林初始剂量

建议中国人的初始剂量为1~3 mg，可在2~4周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心衰和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，当INR达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。

中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国房颤抗栓研究中华法林的维持剂量均值3 mg。为减少过度抗凝，通常不建议给予负荷剂量。随华法林剂量不同，大约口服2~7天后开始出现抗凝作用。

剂量调整

初始剂量治疗1周INR不达标时，可按照原剂量5%~15%的幅度调整剂量并连续（每3~5 d）监测INR，直至其达到目标值（INR 2.0~3.0）。

一次INR轻度升高或降低可以不急于改变剂量，但应寻找原因，并在短期内复查。许多研究证实，INR超出目标值范围明显增加不良事件。但单次INR超出范围，不良事件的发生率相对较低。如果两次INR位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5%~15%，调整剂量后注意加强监测。

华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。

下列情况下暂不宜应用华法林治疗：①围术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；②明显肝、肾功能损害；③中重度高血压（血压≥160/100 mmHg）；④凝血功能障碍伴有出血倾向；⑤活动性消化性溃疡；⑥两周之内大面积缺血性脑卒中；⑦妊娠；⑧其他出血性疾病。

非VKA口服抗凝药

所有NOACs颅内出血发生率低于华法林。

适用人群

NOACs适用于非瓣膜病房颤患者，可以优先于华法林使用。自体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并房颤亦可应用NOACs。心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性二尖瓣狭窄房颤患者禁用NOACs。房颤合并瓣膜病变患者使用NOACs的适应证与禁忌证（表2）。NOACs原则上不可用于严重肾功能不良患者。

表2 房颤合并瓣膜病变患者使用NOACs的适应证与禁忌证

起始用药与剂量选择

所有患者在开始服用NOACs之前，都应进行CHA2DS2-VASc评分、出血危险因素评估，对抗凝治疗适应证及出血风险进行评估。用药前应进行必要的检查，特别是血常规、凝血指标和肝肾功能。

根据患者的具体情况确定是否使用NOACs及其种类。要按照我国食品药品监督管理局批准的适应证使用。

应使用NOACs在房颤抗凝临床试验中的所证实的有效剂量，即达比加群酯每次150 mg，每日2次或每次110 mg，每日2次；利伐沙班每次20 mg，每日1次；阿派沙班每次5 mg，每日2次；艾多沙班每次60 mg，每日1次。

以下情况应考虑使用低剂量：①高龄（>80岁），或肌酐清除率30~49 ml/min，或出血风险高，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）者，达比加群酯应使用每次110 mg，每日2次；②肌酐清除率30~49 ml/min，或出血评分高者利伐沙班应使用每次15 mg，每日1次；③具备高龄（>80岁），血肌酐≥1.5 mg（133 μmol/L），体重≤60 kg中2项者，阿派沙班应使用每次2.5 mg，每日2次；④对肌酐清除率15~49 ml/min，艾多沙班应使用每次30 mg，每日1次；⑤其他出血高危的患者；⑥因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。

已经使用华法林抗凝治疗的患者，停用华法林后，若INR<2.0，可立即换用NOACs；INR2.0~2.5之间，最好第2天给药；INR>2.5，应监测INR变化，待INR<2.5后按上述办法换药。

来源：中国心房颤动患者卒中预防规范（2017）[J]. 中华心律失常学杂志, 2018, 22(1): 17-30.