摘要
随着国内外2型糖尿病的研究取得了重大进展，获得了更多关于糖尿病及其慢性并发症预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据。中华医学会糖尿病学分会特组织专家对原有指南进行修订，形成了《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，旨在及时传递重要进展，指导临床。本指南共19章，内容涵盖中国糖尿病流行病学、糖尿病的诊断与分型、2型糖尿病的三级预防、糖尿病的筛查和评估、糖尿病的教育和管理、2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径、医学营养、运动治疗和体重管理、高血糖的药物治疗、糖尿病相关技术、糖尿病急性和慢性并发症、低血糖、糖尿病的特殊情况、代谢综合征和糖尿病的中医药治疗等。本指南的颁布将有助于指导和帮助临床医师对2型糖尿病患者进行规范化综合管理，改善中国2型糖尿病患者的临床结局。
第一章 中国糖尿病流行病学
要点提示：
1.我国糖尿病患病率仍在上升，2015至2017年达到11.2%，各民族有较大差异，各地区之间也存在差异。
2. 糖尿病的知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）和控制率（49.2%）有所改善，但仍处于低水平。
3.糖尿病人群中T2DM占90%以上。
一、糖尿病的流行病学
近 30 多年来，我国糖尿病患病率显著增加。1980年全国 14省市 30万人的流行病学资料显示，糖尿病的患病率为 0.67%［1］。1994 至 1995 年全国19省市21万人的流行病学调查显示，25~64岁人群糖尿病患病率为 2.51%，糖耐量减低（IGT）患病率为3.20%［2］。2002年中国居民营养与健康状况调查以空腹血糖≥5.5 mmol/L 作为筛选指标，高于此水平的人群进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），结果显示在 18 岁以上的人群中，城市人口的糖尿病患病率为4.5%，农村人口为1.8%［3］。2007至2008年，中华医学会糖尿病学分会组织的全国14个省市糖尿病流行病学调查结果显示，我国 20 岁及以上成年人的糖尿病患病率为 9.7%［4］。2010 年中国疾病预防控制中心和中华医学会内分泌学分会调查了中国 18 岁及以上人群糖尿病的患病情况，显示糖尿病患病率为 9.7%［5］。2013 年我国慢性病及其危险因素监测结果显示，18 岁及以上人群糖尿病患病率为 10.4%［6］。2015 至 2017 年中华医学会内分泌学分会在全国 31 个省进行的甲状腺、碘营养状态和糖尿病的流行病学调查显示，我国 18 岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%［7］（表1）。
二、我国糖尿病流行特点
1. 以 2 型 糖 尿 病（T2DM）为 主 ，1 型 糖 尿 病（T1DM）和其他类型糖尿病少见，男性高于女性（2015 至 2017 年 全 国 调 查 结 果 为 12.1% 和10.3%）［7］。中国研究课题组2010至2013年在全国13个地区进行了T1DM流行病学研究，覆盖了全年龄段T1DM和10%的全国总人口，结果显示全年龄段 T1DM 发病率为 1.01/10 万人年。在新发 T1DM患 者 中 ，20 岁 以 上 患 者 占 65.3%［8］。在 2015 至2017 年全国 46 家三级医院招募的 30 岁及以上的17 349 例新诊断糖尿病患者中，T1DM（经典 T1DM和成人隐匿型自身免疫性糖尿病）占 5.8%，非 T1DM（T2DM 和其他特殊类型糖尿病）占 94.2%［9］。糖尿病人群中T2DM占90%以上。
2. 各民族的糖尿病患病率存在较大差异。2013年的调查结果显示，我国6个主要民族的糖尿病 患 病 率 分 别 为 汉 族 14.7%、壮 族 12.0%、回 族10.6%、满族15.0%、维吾尔族12.2%、藏族4.3%［6］。
3. 我国经济发达地区的糖尿病患病率高于中等发达地区和不发达地区［4⁃6］。城市高于农村，在不 发 达 地 区 和 中 等 发 达 地 区 这 一 差 别 尤 为 明显［4⁃6］，2015 至 2017 年的调查结果显示城乡差别有减小的趋势［7］。
4. 未诊断的糖尿病比例较高。2013 年全国调查结果显示，新诊断的糖尿病患者占总糖尿病人数的62%［6］，2015至2017年调查结果显示这一比例为54%，较前有所下降。从 2010、2013 年两次大规模流行病学调查结果看，按照美国糖尿病学会（ADA）标准诊断的糖尿病患者中，糖尿病的知晓率分别为30.1% 和 36.5%，治疗率分别为 25.8% 和 32.2%，控制率分别为39.7%和49.2%，都有所改善，但仍处于较低水平，尤其在农村更明显［5⁃7］。
5. 肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加。2010、2013、2015 至 2017 年的调查结果显示，体重指数（BMI）<25 kg/m2者糖尿病患病率分别为6.9%、 7.4% 和 8.8%，25 kg/m2≤BMI<30 kg/m2 者糖尿病患病率分别为14.3%、14.7%和13.8%，BMI≥30 kg/m2者糖尿病患病率分别为19.6%、19.6%和20.1%［5⁃7］。
三、我国糖尿病流行的影响因素
1. 城市化：随着经济的发展，中国的城市化进程明显加快。中国城镇人口占全国人口比率在2000年为 36.09%［10］，2008年为 45.7%，2017年达到58.5%［11⁃12］。
2. 老龄化：中国 60 岁以上老年人的占比逐年增加，2000 年为 10%，2008 年为 12%，2017 年增加到 17.3%［10⁃12］。2007 至 2008、2010、2013、2015 至2017 年的调查中，60 岁以上的老年人群糖尿病患病率均接近或超过20%［4⁃7］。
3.超重和肥胖患病率增加：中国居民营养与慢性病状况报告（2015 年）显示，超重率和肥胖率呈上升趋势，全国 18 岁及以上成人超重率为 30.1%，肥胖率为 11.9%，比 2002 年分别上升了 7.3% 和 4.8%；6~17 岁儿童、青少年超重率为 9.6%，肥胖率为 6.4%，比 2002 年分别上升了 5.1% 和 4.3%［13］。2010 年的调查结果显示，BMI≥30 kg/m2者占比为5.7%，2015 至 2017 年调查时 BMI≥30 kg/m2者占比为6.3%，平均腰围从80.7 cm增加到83.2 cm［5，7］。
4. 中国人 T2DM 的遗传易感性：T2DM 的遗传易感性存在种族差异。与高加索人相比，在调整性别、年龄和 BMI 后，亚裔人群糖尿病的患病风险增加 60%。在发达国家及地区居住的华人糖尿病的患病率显著高于高加索人［6］。目前全球已经定位超过100个T2DM易感位点，包括KCNJ11、PPARG、KCNQ1 等，但高加索人发现的易感基因中不到50% 在中国人群中能得到验证。在中国人中还发现了 PAX4、NOS1AP 等 T2DM 易感基因［14⁃18］。与中国人 T2DM 显著相关的 40 个易感位点构建的遗传评分模型可用于预测中国人T2DM的发生，并揭示遗传易感性主要与胰岛β细胞功能减退有关［19］。
第二章 糖尿病的诊断与分型
要点提示：
1.空腹血糖、随机血糖或OGTT 2 h血糖是诊断糖尿病的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。（A）
2.在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的HbA1c 可以作为糖尿病的补充诊断标准。（B）
3.按病因将糖尿病分为T1DM、T2DM、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病4种类型。（A）
一、糖尿病的诊断
依据静脉血浆葡萄糖而不是毛细血管血糖测定结果诊断糖尿病。若无特殊提示，本章所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。糖代谢状态分类标准和糖尿病诊断标准见表2，3［20⁃22］。
2011年世界卫生组织（WHO）建议在条件具备的国家和地区采用糖化血红蛋白（HbA1c）诊断糖尿病，诊断切点为 HbA1c≥6.5%［22］。我国从 2010 年开始进行“中国 HbA1c教育计划”，随后国家食品药品监督管理局发布了糖化血红蛋白分析仪的行业标准，国家卫生和计划生育委员会临床检验中心发布了《糖化血红蛋白实验室检测指南》，并实行了国家临床检验中心组织的室间质量评价计划，我国的HbA1c检测标准化程度逐步提高。国内一些横断面研究结果显示，在中国成人中 HbA1c诊断糖尿病的最佳切点为6.2%~6.5%。为了与WHO诊断标准接轨，推荐在采用标准化检测方法且有严格质量控制（美国国家糖化血红蛋白标准化计划、中国糖化血红蛋白一致性研究计划）的医疗机构，可以将HbA1c≥6.5% 作为糖尿病的补充诊断标准。但是，在以下情况下只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断糖尿病：镰状细胞病、妊娠（中、晚期）、葡萄糖⁃6⁃磷酸脱氢酶缺乏症、艾滋病、血液透析、近期失血或输血、促红细胞生成素治疗等。此外，不推荐采用HbA1c筛查囊性纤维化相关糖尿病［23］。
空腹血浆葡萄糖、75 g 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后的2 h血浆葡萄糖值或HbA1c可单独用于流行病学调查或人群筛查。如 OGTT 的目的仅在于明确糖代谢状态时，仅需检测空腹和糖负荷后2 h 血糖。我国的流行病学资料显示，仅查空腹血糖，糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检测空腹血糖、OGTT 后的 2 h 血糖及 HbA1c。OGTT 其他时间点血糖不作为诊断标准。建议血糖水平已达到糖调节受损的人群，应行OGTT，以提高糖尿病的诊断率。
急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖升高，不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代谢状态。在上述情况下检测 HbA1c 有助于鉴别应激性高血糖和糖尿病。
二、糖尿病的分型
采用 WHO（1999 年）的糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分为4种类型，即1型糖尿病（T1DM）、2 型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病［20］。T1DM 包括免疫介导型和特发性T1DM。特殊类型糖尿病包括如下几类：
1. 胰岛 β 细胞功能单基因缺陷：葡萄糖激酶（GCK）基因突变［青少年的成人起病型糖尿病（MODY）2］；肝细胞核因子⁃1α（HNF⁃1α）基因突变（MODY3）；肝细胞核因子⁃4α（HNF⁃4α）基因突变（MODY1）；肝细胞核因子⁃1β（HNF⁃1β）基因突变（MODY5）；线粒体 DNA 3243 突变［母系遗传的糖尿病和耳聋（MIDD）］；钾离子通道 KCNJ11 基因突变［永久性新生儿糖尿病（PNDM）］；钾离子通道KCNJ11 基因突变［发育迟缓癫痫和新生儿糖尿病（DEND）］；染色体6q24印迹异常［暂时性新生儿糖尿病（TNDM）］；ATP 结合盒亚家族成员 8（ABCC8）基 因 突 变（MODY12）；胰 岛 素（INS）基 因 突 变（PNDM）；WFS1 基 因 突 变（Wolfram 综 合 征）；FOXP3 基因突变（IPEX 综合征）；EIF2AK3 基因突变（Wolcott⁃Rallison综合征）。
2.胰岛素作用单基因缺陷：胰岛素受体基因突变（A 型 胰 岛 素 抵 抗 、矮 妖 精 貌 综 合 征 、Rabson⁃Mendenhall 综合征）；PPARG 基因突变或LMNA 基因突变（家族性部分脂肪营养不良）；AGPAT2基因突变或 BSCL2基因突变（先天性全身脂肪营养不良）。
3.胰源性糖尿病：纤维钙化性胰腺病、胰腺炎、创伤/胰腺切除术、胰腺肿瘤、囊性纤维化、血色病等。
4.内分泌疾病：库欣综合征、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰高糖素瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、原发性醛固酮增多症等。
5. 药物或化学品所致糖尿病：糖皮质激素、某些抗肿瘤药、免疫检查点抑制剂［24］、α⁃干扰素等。
6. 感染：先天性风疹、巨细胞病毒、腺病毒、流行性腮腺炎病毒等。
7. 不常见的免疫介导性糖尿病：僵人综合征、胰岛素自身免疫综合征、胰岛素受体抗体等。
8. 其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down 综合 征 、Friedreich 共 济 失 调 、Huntington 舞 蹈 病 、Klinefelter综合征、Laurence⁃Moon⁃Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader⁃Willi 综合征、Turner综合征等。
T1DM、T2DM 和妊娠期糖尿病是临床常见类型。T1DM 病因和发病机制尚未完全明了，其显著的病理学和病理生理学特征是胰岛 β 细胞数量显著减少乃至消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。T2DM 的病因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴胰岛 β 细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（相对减少）。特殊类型糖尿病是病因学相对明确的糖尿病。随着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加。
三、各种类型糖尿病的特点
1. T1DM 和 T2DM 的主要鉴别点：不能仅依据血 糖 水 平 进 行 糖 尿 病 的 分 型 。即 使 是 被 视 为T1DM典型特征的糖尿病酮症酸中毒在T2DM中也会出现。在糖尿病患病初期进行分型有时很困难。如果一时不能确定分型，可先做一个临时性分型，用于指导治疗。然后依据患者对治疗的初始反应以及追踪观察其临床表现再重新评估、分型。
目前诊断 T1DM 主要根据患者的临床特征。T1DM具有以下特点：年龄通常小于30岁；“三多一少”症状明显；常以酮症或酮症酸中毒起病；非肥胖体型；空腹或餐后的血清 C 肽浓度明显降低；出现胰 岛 自 身 免 疫 标 记 物 ，如 谷 氨 酸 脱 羧 酶 抗 体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛细胞抗原 2 抗 体（IA⁃2A）、锌转运体8抗体（ZnT8A）等。
暴发性 1 型糖尿病是急性起病的 T1DM，东亚人多见，主要临床特征包括起病急、高血糖症状出现时间非常短（通常不到 1 周）、诊断时几乎没有C 肽分泌、诊断时存在酮症酸中毒、大多数胰岛相关自身抗体阴性、血清胰酶水平升高、疾病发作前有流感样症状和胃肠道症状。
在 T1DM 中，有一种缓慢进展的亚型，即成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA），在病程早期与T2DM 的临床表现类似，需要依靠 GADA 等胰岛自身抗体的检测或随访才能明确诊断。
2. 胰岛 β 细胞功能遗传性缺陷所致特殊类型糖尿病：（1）线粒体 DNA 突变糖尿病：线粒体基因突变糖尿病是最为多见的单基因突变糖尿病，占中国成人糖尿病的 0.6%。绝大多数线粒体基因突变糖尿病是由线粒体亮氨酸转运RNA基因［tRNALeu（UUR）］3243位的A➝G（A3243G）突变所致。常见的临床表现为母系遗传、糖尿病和耳聋。对具有下列一种尤其是多种情况者应疑及线粒体基因突变糖尿病：①在家系内糖尿病的传递符合母系遗传；②起病早伴病程中胰岛 β 细胞分泌功能明显进行性减退或伴体重指数低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病患者；③伴神经性耳聋的糖尿病患者； ④伴中枢神经系统表现、骨骼肌表现、心肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表现者。对疑似本症者首先应进行tRNALeu（UUR）A3243G突变检测。（2）MODY：MODY 是一种以常染色体显性遗传方式在家系内传递的早发但临床表现类似T2DM的疾病。MODY是临床诊断。目前通用的 MODY 诊断标准有以下3点：①家系内至少3代直系亲属均有糖尿病患者，且其传递符合常染色体显性遗传规律；②家系内至少有 1 个糖尿病患者的诊断年龄在 25 岁或以前；③糖尿病确诊后至少在 2 年内不需使用胰岛素控制 血 糖 。目 前 国 际 上 已 发 现 了 14 种 MODY 类 型［25⁃37］，中 国 人 常 见 的 MODY 类 型 及 临 床 特 征见表4。
3. 妊娠期糖尿病：定义和诊断见“第十七章糖尿病的特殊情况妊娠期高血糖管理”一节。
第三章 2型糖尿病的三级预防
要点提示：
1.针对高危人群进行糖尿病筛查，有助于早期发现糖尿病。（B）
2. 如果空腹血糖≥6.1 mmol/L 或随机血糖≥7.8 mmol/L，建议行OGTT。（A）
3.糖尿病前期患者应给予生活方式干预，以降低发生糖尿病的风险。（A）
4.糖尿病前期患者强化生活方式干预效果不佳可考虑药物干预。（B）
5.血糖控制目标须个体化。（A）
6.对于合并其他心血管危险因素的T2DM患者，建议采取降糖、降压、调脂及合理应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。（A）
7.对于合并严重并发症的糖尿病患者，推荐至相关专科进行治疗。（B）
一、2型糖尿病防治中的三级预防目标
一级预防目标是控制 2型糖尿病（T2DM）的危险因素，预防 T2DM 的发生；二级预防的目标是早发现、早诊断、早治疗T2DM患者，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是延缓已存在的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，改善患者的生存质量。
二、一级预防的策略
T2DM 的一级预防指在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、戒烟、限 酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群整体的糖尿病防治意识。
多项随机对照研究结果显示，糖耐量减低（IGT）人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防T2DM 的发生。中国大庆研究的生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄入量、减少酒精和单糖的摄入量，鼓励超重或肥胖患者减轻体重，增加日常活动量，每天进行至少20 min的中等强度活动［38］。生活方式干预6年，可使30年随访时累计发生T2DM的风险下降39%，T2DM发病中位时间推迟3.96年［39］。芬兰糖尿病预防研究（DPS）的生活方式干预组推荐个体化饮食和运动指导，每天至少进行30 min有氧运动和阻抗锻炼，目标是体重减少5%以上，脂肪摄入量<总热量的 30%，平均随访 7 年，可使 T2DM发 生 风 险 下 降 43%［40］。美 国 预 防 糖 尿 病 计 划（DPP）研究的生活方式干预组推荐患者摄入脂肪占总热量<25% 的低脂饮食，如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制；生活方式干预组中 50% 的患者体重下降了 7%，74% 的患者能够坚持每周至少 150 min 中等强度的运动；生活方式干预 3 年可使 IGT 进 展 为 T2DM 的 风 险 下 降 58%［41］。随 访15 年后，生活方式干预预防 T2DM 的益处仍然存在［42］。此外，在其他国家的IGT患者中开展的生活方式干预研究同样也证实了生活方式干预预防T2DM发生的有效性。
在糖尿病前期人群中进行药物干预的临床试验结果显示，降糖药物二甲双胍、α⁃糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物、胰高糖素样肽⁃1（GLP⁃1）受体激动剂以及减重药奥利司他等均可降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险，其中二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的安全性证据较为充分，而其他药物长期应用时则需要全面考虑费用、不良反应、耐受性等因素。建议糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险，并定期随访及给予社会心理支持，以确保患者的生活方式改变能够长期坚持；定期检查血糖；同时密切关注其他心血管危险因素（如吸烟、高血压、血脂异常等），并给予适当的干预措施。具体目标为：（1）使超重或肥胖个体体重指数达到或接近24 kg/m2，或体重至少下降7%。（2）每日饮食总热量至少减少400~500 kcal（1 kcal=4.184 kJ），超重或肥胖者应减少500~750 kcal。（3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的 30% 以下；每人每天食用盐的总量不超过 5 g。（4）中等强度体力活动至少保持在150 min/周；（5）经过强化生活方式干预6个月效果不佳，可考虑药物干预［43］。
三、二级预防的策略
T2DM 防治中的二级预防是指在高危人群中开展糖尿病筛查、及时发现糖尿病、及时进行健康干预等，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生。
（一）高危人群的糖尿病筛查
高危人群的发现可以通过居民健康档案、基本公共卫生服务及机会性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时）等渠道。糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病，提高糖尿病及其并发症的防治水 平 。因 此 ，应 针 对 高 危 人 群 进 行 糖 尿 病筛查［43⁃44］。
1.糖尿病筛查的年龄和频率：对于糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查；首次筛查结果正常者，宜每3年至少重复筛查一次［45］。
2.糖尿病筛查的方法：对于具有至少一项危险因素的高危人群应进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查，其中空腹血糖筛查是简单易行的方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。如果空腹血糖≥6.1 mmol/L 或随机血糖≥7.8 mmol/L，建议行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），同时检测空腹血糖和糖负荷后2 h血糖。
同时推荐采用中国糖尿病风险评分表，对 20~74岁普通人群进行糖尿病风险评估。该评分表的制订源自 2007 至 2008 年全国 14 省市的糖尿病流行病学调查数据，评分值的范围为 0~51 分，总分≥25分者应进行OGTT［4，46］。
（二）血糖控制
糖尿病控制与并发症试验（DCCT）、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等严格控制血糖的临床研究结果显示，在处于糖尿病早期阶段的患者中，严格控制血糖可以显著降低糖尿病微血管病变的发生风险。随后的长期随访结果显示，早期严格控制血糖与长期随访中糖尿病微血管病变、心肌梗死及死亡的发生风险下降相关［47⁃48］。表明对于新诊断的T2DM患者，早期严格控制血糖可以降低糖尿病微血管和大血管病变的发生风险。血糖控制目标须个体化。
对于新诊断、年轻、无严重并发症或合并症的T2DM 患者，建议及早严格控制血糖，以降低糖尿病并发症的发生风险。
（三）血压控制、血脂控制及阿司匹林的使用
UKPDS研究结果显示，在新诊断的T2DM患者中，严格控制血压不但可以显著降低糖尿病大血管病变的发生风险，还可显著降低微血管病变的发生风险［49］。高血压优化治疗试验（HOT）以及其他抗高血压治疗临床试验的糖尿病亚组分析也显示，严格控制血压可以显著降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管事件的风险［50］。英国心脏保护研究⁃糖尿病亚组分析（HPS⁃DM）、阿托伐他汀糖尿病协作研究（CARDS）、盎格鲁⁃斯堪的那维亚心脏终点研究降脂分支（ASCOT⁃LLA）等大型临床研究显示，在没有明显血管并发症的糖尿病患者中，采用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C）可以显著降低心血管事件的发生风险［51⁃53］。
建议对于没有明显血管并发症但心血管风险高危或极高危的T2DM患者，应采取降糖、降压、调 脂（主要是降低LDL⁃C）及合理应用阿司匹林治疗，以预防心血管事件和糖尿病微血管病变的发生。
四、三级预防的策略
三级预防是指延缓 T2DM患者并发症的进展，降低致残率和死亡率，从而改善生活质量和延长寿命。
（一）继续控制血糖、血压及血脂
严格控制血糖可以降低已发生的早期糖尿病微血管病变（如非增殖性视网膜病变、微量白蛋白尿等）进一步发展的风险［47⁃48］。然而，在糖尿病病程较长、年龄较大且具有多个心血管危险因素或已有心血管疾病的人群中，严格控制血糖对降低心血管事件和死亡风险的效应较弱。相反，控制糖尿病心血管风险行动研究（ACCORD）还显示，在上述人群中，严格控制血糖与全因死亡风险增加存在相关性［54⁃56］。有充分的临床研究证据表明，在伴有心血管疾病的 T2DM 患者中，应采用降压、调脂及抗血小板等综合治疗，以降低患者发生心血管事件和死亡的风险［57］。
建议对于糖尿病病程较长、年龄较大、已有心血管疾病的T2DM患者，继续采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL⁃C）、抗血小板治疗等综合管理措施，以降低心血管事件、微血管并发症进展及死亡的风险，但应遵循分层管理的原则。
（二）对已出现严重糖尿病慢性并发症者，推荐至相关专科进行治疗。
第四章 糖尿病的筛查和评估
要点提示：
1.糖尿病高危人群应进行糖尿病筛查。（A）
2. 糖尿病患者在初诊时即应进行详细的评估。（A）
3.糖尿病患者应定期进行代谢控制状况及并发症评估。（A）
一、筛查
半数以上的 2型糖尿病（T2DM）患者在疾病的早期无明显临床表现，糖尿病筛查可使这些患者得以早期发现、早期治疗，有助于提高糖尿病及其并发症的防治效率。
筛查对象为糖尿病高危人群。成年高危人群包括：（1）有糖尿病前期史；（2）年龄≥40 岁；（3）体重指数（BMI）≥24 kg/m2和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）；（4）一级亲属有糖尿病史；（5）缺乏体力活动者；（6）有巨大儿分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性；（7）有多囊卵巢综合征病史的女性；（8）有黑棘皮病者；（9）有高血压史，或正在接受降压治疗者；（10）高密度脂蛋白胆固醇<0.90 mmol/L 和（或）甘油三酯>2.22 mmol/L，或正在接受调脂药治疗者；（11）有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）史；（12）有类固醇类药物使用史；（13）长期接受抗精神病药物或抗抑郁症药物治疗；（14）中国糖尿病风险评分（表 5）总分≥25 分。儿童和青少年高危人群包括：BMI≥相应年龄、性别的第85百分位数，且合并以下3项危险因素中至少1 项，即母亲妊娠时有糖尿病（包括妊娠期糖尿病）；一级亲属或二级亲属有糖尿病史；存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮病、多囊卵巢综合征、高血压、血脂异常）［44，58］。
筛查方法为两点法，即空腹血糖+75 g 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h 血糖。筛查结果正常者建议每 3 年筛查一次；筛查结果为糖尿病前期者，建议每年筛查一次。
二、评估
规范的评估有助于明确糖尿病的临床类型，以指导治疗。对患者的全面评估还可以及时发现糖尿病并发症和伴发病，并给予相应的治疗，从而改善患者的预后。有效的评估可明确患者是否合并ASCVD、心力衰竭和慢性肾脏病（CKD），对于制订合理的降糖治疗方案具有重要意义。
（一）初诊患者的评估
1.问诊：应详细询问患者的临床信息，如年龄、糖尿病及其并发症的症状、既往史、个人史、家族史。既往史应包括患者过去体重变化的情况，是否有高血压、血脂异常、冠心病、脑血管病变、周围血管病变、脂肪肝、自身免疫病、肿瘤、睡眠呼吸暂停综合征及治疗情况。个人史包括吸烟、饮酒、饮食等情况。家族史包括一级亲属是否患糖尿病及治疗情况，是否有高血压、血脂异常、冠心病、脑血管病变、周围血管病变、脂肪肝、自身免疫病、肿瘤等疾病。此外，还应了解患者的文化、工作、经济及宗教信仰情况，这些信息有助于制订个体化的综合控制目标和治疗方案。
2. 体格检查：应常规测量血压、心率、身高、体 重、腰围、臀围，并计算BMI和腰臀比。对肥胖的糖尿病患者（尤其是青少年），应检查是否存在黑棘皮病。T2DM 患者在诊断时即可出现并发症，还应检查视力、神经系统（如踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）、足背动脉搏动、下肢和足部皮肤。
3. 实验室检查和其他检查：包括空腹和餐后2 h（或OGTT 2 h）血糖、胰岛素、C肽、糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化血清白蛋白、肝功能、肾功能、血尿酸、血脂、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR），并根 据 血 肌 酐 水 平 计 算 估 算 的 肾 小 球 滤 过 率（eGFR）。UACR 和 eGFR 联合可以更好地评估糖尿病患者肾病的严重程度。如尿酮体阳性，应测定血β⁃羟丁酸、血电解质并进行血气分析检查。疑有心力衰竭者建议检测血清 B 型利钠肽水平。如胰岛素和 C 肽水平较低，应测定谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）等自身抗体。疑有特殊类型糖尿病时，可根据患者临床特征作基因检查或染色体检查。
T2DM 患者在诊断时就应做眼底检查和神经病变的检查［58］。眼底检查可以使用免散瞳眼底照相机拍摄眼底照片，如异常则转诊至眼科进行进一步评估。踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉检查异常者宜进一步行电生理学检查（如神经传导速度测定）及定量感觉测定。尿常规或 eGFR 异常者，应做泌尿系统超声检查，必要时用核素法测定肾小球滤过率。尿常规中红细胞或白细胞增加以及有其他证据提示患者的肾损害可能有糖尿病肾病以外的因素时，应建议患者行肾穿刺活检。
糖尿病患者初诊时应常规做心电图，伴高血压或心电图异常或心脏听诊异常者应做超声心动图检查。心电图有心肌缺血表现或有胸闷、心前区疼痛症状者应做运动试验或冠状动脉 CT 血管成像，必要时行冠状动脉造影检查。有心律失常者应做动态心电图检查，伴高血压者宜做动态血压监测以了解全天血压波动情况。足背动脉搏动减弱或足部皮肤有溃疡者应测定踝肱指数（ABI），必要时行下肢血管超声检查及下肢动脉造影。
超重或肥胖的糖尿病患者以及肝功能异常的糖尿病患者应做腹部超声检查了解是否伴脂肪肝及胆石症，必要时行上腹部CT或磁共振成像检查。
（二）复诊患者的评估
应对复诊患者进行规范的评估以明确患者代谢控制状况及并发症和伴发病的情况。每次复诊时应询问患者膳食情况、体重是否有变化、是否有糖尿病症状、是否有低血糖症状、是否存在并发症及伴发病的症状、对现有治疗方案是否满意。应测量患者的血压、心率，并检查下肢及足部皮肤。每 3个月测量体重、腰围和臀围。
使用胰岛素及胰岛素促泌剂治疗的患者应在医师指导下进行自我血糖监测，每次复诊时医师应查看患者的自测血糖结果，这是评估患者血糖控制状况的重要依据。如患者血糖波动大或疑有低血糖，建议行持续葡萄糖监测。对于糖尿病症状明显或存在应激因素时，应及时检查尿酮体、血 β⁃羟丁酸、血电解质，必要时做血气分析。建议血糖控制良好者每6个月测定1次HbA1c，血糖控制不佳或近期调整了治疗方案者3个月测定1次HbA1c。血脂、肝功能、肾功能、血尿酸、尿常规、UACR 正常者可每年复查1次这些指标，异常者可根据具体情况决定复查的频次（表 6）。建议二甲双胍治疗的糖尿病患者每年测定1次血清维生素B12。
糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病和糖尿病神经病变是常见的糖尿病慢性并发症，建议T2DM患者每年筛查1次这些并发症，1型糖尿病患者在诊断后5年每年筛查1次［58⁃59］。已经确诊的糖尿病并发症如病情稳定可每6个月重新评估1次，如病情有变化应立即重新评估，必要时请相关科室会诊。心、脑血管疾病及下肢动脉狭窄是糖尿病常见的合并症，如患者出现相关症状应立即进行相应的检查。
糖尿病患者是肿瘤高危人群，如患者出现不明原因的纳差、乏力、体重下降或其他肿瘤相关症状，应及时做相关评估以明确是否伴有肿瘤。
